Osteoporose - leitliniengerechtes Managment
1. Indikation zur Diagnostik auf Osteoporose
Frau Mann Bei Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Befunde (sofern Risiko nicht behebbar):
50-60 Jahre 60-70 Jahre
  • eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en)
  • eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung
60-70 Jahre 70-80 Jahre
  • eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en)
  • eine oder mehrere periphere Fraktur(en)
  • Schenkelhalsfraktur eines Elternteils
  • Untergewicht (BMI < 20)
  • Nikotinkonsum
  • multiple Stürze
  • Immobilität
>70 Jahre >80 Jahre
  • bei allen Patienten (falls therapeutische Konsequenz)

Ggf. auch sinnvoll bei potentieller sekundärer Osteoporose:

  • primärer Hyperparathyreoidismus
  • längere Medikamenteneinnahme
    • Steroide
    • Cyclosporin und Tacrolimus
    • Antikonvulsiva
    • Aromatase-Inhibitoren
    • Pioglitazon
    • Heparin
  • höhergradige Niereninsuffizienz
  • Diabetes mellitus Typ I
  • Malassimilation
  • Anorexia nervosa
2. Basisdiagnostik
  • Anamnese
    • aktuelle Beschwerden: Rückenschmerzen? Funktionsbeeinträchtigungen?
    • Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze?
    • Hinweise auf Frakturen:
      • Schmerzen bei längeren sitzenden Tätigkeiten
      • Verlust von > 4cm Körpergröße
      • Tannenbaumphänomen
      • verkürzerter Rippen-Becken-Abstand
      • thorakale Hyperkyphosierung
    • Frakturrisiken? Prophylaxe durchgeführt?
  • Untersuchung: Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome?
  • Osteodensitometrie: DXA-Messung (LWS, Femur; Verzicht bei Frakturen möglich - "manifeste Osteoporose")
  • Labor:
    • BKS/CRP, KBB, Ca, Phosphat AP, GGT, Kreatinin, TSH, Elpho
    • Östrogen/Testosteron bei entsprechendem Verdacht
    • Vitamin D, Parathormon bei entsprechendem Verdacht
  • Röntgen: LWS und BWS in zwei Ebenen (Frakturabklärung)
3. Therapie - Basismaßnahmen
  • Koordination, Muskelkraft, Stürze
    • körperliche Aktivität (Muskelkraft und Koordination fördern)
    • Vermeidung von Immobilisation
    • bei Alter > 70 Jahre jährliche Sturzanamnese
    • bei hohem Sturzrisiko Ursachen- und Risikoabklärung (Therapie vermeidbarer
      Sturzursachen, Kraft- und Koordinationstraining, Medikamentenrevision, ggf. adaptierte
      Hilfsmittel inkl. Hüftprotektoren)
  • Ernährung und Lebensstil [1]
    • Ausreichende Ernährung (BMI > 20)
    • Kalziumreiche Ernährung (1000-1500 mg Kalzium pro Tag)
      Kalziumsupplementierung sollte nur stattfinden, wenn Nahrungszufuhr gering ist und nicht gesteigert werden kann (Risiko für CV-Ereignisse bei Übersupplementierung) - keine Gesamtzufuhr > 1500mg!
      • Anhalt:
        • 1 Scheibe Käse: 300mg Kalzium
        • 1 Glas Milch: 300mg Kalzium
        • 1 Portion Joghurt/Quark: 150mg Kalzium
        • zusätzlich Mineralwasser als wichtige Kalziumquelle
    • Vitamin-D:
      • ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition zur Bildung von Vitamin D - Vitamin-D-Mangel wirkt sturzfördernd!
      • ggf. Zufuhr von 800-2000IE Vitamin D3 tgl. oder 20000IE 14-tgl.
      • Zielwert: Serum 25-OH-Vitamin D3 > 20ng/ml (wenn auch im Winter Werte > 25ng/ml ist Substitution entbehrlich)
    • Nikotinkarenz
  • Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente
    • Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika, orale
      Glucocorticoide), TSH sollte unter einer L-Thyroxin-Therapie > 0,3 mU/L sein
4. Therapie - spezielle Therapie
  • Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema
  • rasche Mobilisierung
  • bei therapieresistenten Schmerzen durch WK-Frakturen (>3 Monate konservativer Therapieversuch): ggf. Vertebro/Kyphoplastie
  • medikamentöse Therapie:
    • Calcium 1000mg/d (s.o. - Supplementierung nur falls Zufuhr dtl. geringer als 1000mg/d)
    • Vitamin D3 800-2000IE/d
      • bei manifestem Vitamin-D-Mangel 2000-3000IE/d oder 20000IE/Woche
      • Verwendung von Vitamin-D3-Präparaten (Colecalciferol - z.B. Vigantoletten)
      • Aktive Vitamin-D-Metabolite (Alfacalcidol, Calcitriol) eher bei sek. Hyperparathyreoidismus bei CNI
    • Spezifische Medikation bei Frakturrisiko >30% in den nächsten 10 Jahren (siehe auch Therapierechner unter DV-Osteologie):
      • Alendronat (Fosamax®) 70mg einmal wöchentlich (Zulassung auch bei O. des Mannes)
      • Risedronat (Actonel®) 35mg einmal wöchentlich (Zulassung auch für steroidinduzierte O.)
      • Ibandronat (Bonviva®) 150mg einmal monatlich
      • Ibandronat (Bonviva® i.v.) 3g einmal pro Quartal
        • vorher Kreatininbestimmung, Ca-Bestimmung - nur bei Krea < 2,3mg/dl, Normokalzämie anwendbar
        • Bolusgabe (15-30s)
        • parallel immer CaD3-Behandlung (kann zu Hypokalzämien führen)
      • Zoledronat (Zometa®, Acclasta®) 5mg i.v. einmal jährlich
        • vorher Kreatininbestimmung, Ca-Bestimmung - nur bei KreaClearance > 40ml/min, Normokalzämie anwendbar
        • Infusion über 15min
        • ausreichende vorangehende Hydrierung (mind. 2 Gläser Wasser; alt. 500ml NaCl)
        • häufige UAW: grippeähnliche Symptome für bis zu 3d (Paracetamol oder Ibuprofen geben)
        • parallel immer CaD3-Behandlung (kann zu Hypokalzämien führen)
      •   Risikoreduktion Hüft-# (3 Jahre) Risikoreduktion WK-# (3 Jahre) Tagestherapiekosten
      Alendronat (Generica)
      63%
      59%
      ab 0,95€
      Risedronat (Actonel®)
      59%
      59%
      1,39€
      Zoledronat (Aclasta®)
      41%
      72%
      1,53€
      Ibandronat (Bonviva®)
      69%
      62%
      1,60€
      Ibandronat (Bonviva i.v.®)
      69%
      62%
      1,76€
  • Therapiedauer:
    • 3-5 Jahre, bei nichtveränderbarem Frakturrisiko Langzeittherapie!
    • Effektivität im Rahmen der Frakturprävention nur 3-4 Jahre durch Studien valide abgesichert
5. Bisphosponate und Kieferentzündugen/Kiefernekrosen [2]
  • Zusammenfassend für Patienten mit Osteoporose mit niedrig (normal) dosierten Bisphosphonaten äußerst geringes Risiko (0,00038%)
  • Risikofaktoren für das Auftreten von Kiefernekrosen:
    • Immunsupression bei Tumorpatienten (bes. Plasmozytom)
    • CTx und/oder Steroide
    • vorbestehende entzdl. Zahnerkrankungen
    • Zahnextraktionen/kieferchirurgische Eingriffe
    • Einsatz von Bisphosphonaten i.v. (v.a. Zoledronat und Pamidronat) in hoher Dosierung und in monatl. Intervallen
6. Verlaufskontrolle
  • Klinik: nach Therapieeinleitung zunächst alle 3-6 Monate, dann 12-monatlich
  • Labor: nur bei Auffälligkeiten im Basislabor
  • Röntgen: Frakturverdacht oder Größenabnahme > 2cm seit letzter Untersuchung
  • Osteodensitometrie: zum Stellen der Therapieindikation maximal 2-jährlich; keine Verlaufskontrolle bei bestehender med. Therapie (DXA-Dynamik hat kein Bezug zur Senkung des Frakturrisikos)!

Quellen:
[1] Pfeilschifter J: Kalziumzufuhr nicht übertreiben. Therapie und Prophylaxe der Osteoporose - das ist neu. Der Hausarzt 10/11:41-42
[2] Bartl R: Kieferentzündungen bei Bisphosphonat-Therapie (Frage aus der Praxis). Dtsch Med Wochenschr 2011;136:2109-2110
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