Patientenberatung in Apotheken – viel „Luft nach oben“!

Im Zuge der Diskussion um ein Versandhandelsverbot für rezeptpflichtige Medikamente wird immer wieder der besondere Stellenwert der Vor-Ort-Apotheke bei der Versorgung mit Arzneimitteln betont. Strukturell ist das unzweifelhaft zu unterstützen, sind doch durch den demographischen Wandel immer mehr schlechter mobile und gleichzeitig krankere Menschen auf den einfachen Zugang zu Ihren Medikamenten angewiesen. Nur wenige unserer geriatrischen Patienten könnten sich ohne großen Aufwand bei „Doc Morris“ ihre Dauermedikation bestellen. 
Immer wieder wird aber gerade auch die Beratungskompetenz in den Vordergrund gerückt. Nicht repräsentative Tests durch einschlägige Verbrauchermagazine ließen die Pharmazeuten hier schon des öfteren in schlechtem Licht dastehen. Um die Beratungsqualität als wichtigen Standortfaktor hervorzuheben ist diese auch durch die einzelnen Apotheken immer wieder zu prüfen.
 
Folgende Gesprächssituation aus unserer Sprechstunde in den vergangenen Wochen mit einem/einer Patienten/Patientin zeigt, dass hier noch viel „Luft nach oben ist“ (zur Vereinfachung wird hier die männliche Form gewählt):
 
Der Patient geht stramm auf die 90 zu, das lange Leben hat Spuren hinterlassen: so besteht eine koronare Herzkrankheit mit Herzinfarkt, eine leichte Herzschwäche, die Niere arbeitet nicht mehr so gut und wegen einer Rhythmusstörung muss ein „Blutverdünner“ (Marcumar) eingenommen werden. Insgesamt geht es dem Patienten gut, obgleich er unter einem „Schwindel“ leidet, für den keine medikamentös behandelbare Ursache vorliegt. Weiter treten mal hier, mal da mäßige Schmerzen an Gelenken auf. Der Patient ist in der Apotheke bekannt – alle seine Medikamente werden dort bezogen und sind somit auch dort gelistet und einsehbar.
 
Patient: „Ich war in der Apotheke wegen meinem Schwindel. Da hat man mir Tebonin empfohlen – der Schwindel werde darauf sicher besser. Schließlich ist das doch ein Durchblutungsproblem, haben die gesagt. Das ist doch in Ordnung, Herr Doktor, auch wenn es sauteuer ist?“
Anmerkung und Beratungsergebnis in unserer Sprechstunde:
Natürlich ist das nicht in Ordnung und sollte nicht mehr eingenommen werden. Abgesehen davon, dass keine belastbaren Studienergebnisse zur Schwindelbehandlung mit Gingkopräparaten (Tebonin und Co) vorliegen [2] – das könnte man verkraften – besteht ein ganz anderes Problem: Gingkopräparate verstärken die gerinnungshemmende Wirkung von Marcumar [3]. Hier wird dem Patient also aktiv ein Medikament von Apotheker/PTA empfohlen, dass eine objektive Gefahr darstellt!
 
Patient (der/die Gleiche!): „In der Apothekenumschau [1] habe ich gelesen, dass Ibufen [Ibuprofen ist gemeint] dem Herzen schadet. Der Apotheker/die Apothekerin sagt aber er/sie habe davon noch nie gehört, sie könne das ruhig ab und zu nehmen!“.
Anmerkung und Beratungsergebnis in unserer Sprechstunde:
Auch hier zeigen sich gleich zwei Beratungsfehler: selbstverständlich hat Ibuprofen wie alle sog. nichtsteroidalen Antirheumatika einen negativen Effekt auf des Risiko für Herz-Kreislaufereignisse und sollte bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und/oder mit Herzinfarkt vermieden werden [4]. Weiter – und das ist auch hier wieder relevanter – wurde nicht auf die Schadwirkung bezüglich der bestehenden Nierenschwäche in Verbindung mit einer leichten Herzschwäche hingewiesen – zumindest wurde auch nicht danach gefragt. In einer solchen Konstellation sind diese Medikamente ein „No-Go“.
 
Sicher – wahrscheinlich ein Ausnahmefall, für uns aber mit einem hohen Beratungsaufwand zur Abwendung von Gefahren für den Patienten verbunden. In den allermeisten Fällen wird gut beraten, fundiert nachgefragt und gegebenenfalls auch der Arzt informiert (der hier freilich die gleichen Fehler machen kann!).
In der Diskussion um Standortsicherung der lokalen Apotheken sollte aber die Beratungsqualität nicht nur als Trophäe vorgehalten sondern aktiv an ihr gearbeitet werden. Die Apotheken habe hier sicher noch Nachholbedarf. Nur so werden auf Dauer die für uns insgesamt natürlich wichtigen örtlichen Apotheken auf dem Markt überleben können!
 
Quellen:
[1] Erwähnter Artikel in der Apothekenumschau 5/2017
[2] Arzneimitteldatenbank des Arznei-Telegramms (online)
[3] http://www.pharmazeutische-zeitung.de/…
[4] Arznei-Telegramm 2013; 44: 66-8
Bild: stevepb / pixabay.com

Ab in den Urlaub – wir sind dann mal weg!

Auch wir brauchen mal eine Verschnaufpause. Entsprechend bleibt unsere Praxis vom 14.8.2017 bis
zum 25.8.2017 geschlossen.
In dringenden medizinischen Notfällen nehmen Sie bitte mit einem/einer unserer vertretenden Kollegen/innen Kontakt auf:

 

 

Durchgehend:  
Dipl.-Biol. S. Stüber-Brückner
Wachbacher Straße 14
Bad Mergentheim

Telefon 07931/923737
Dr. Heinz-Jürgen Träger
Oberer Graben 60
Bad Mergentheim

Telefon 07931/7216
Dr. Rainer Stiel
Wolfgangstraße 19 
97980 Bad Mergentheim

Telefon 07931/6127
 
nur 14.8.2017 – 18.8.2017:  
Jörg Hennig
Seegartenstraße 1
97980 Bad Mergentheim

Telefon 07931/3515
 
nur 21.8.2017 – 25.8.2017:  
Dres. med. M. und S. Lanig
Goldbachstr. 9
97999 Igersheim
Telefon 07931/45068
 

 

 

 

Ab dem 27.8.2017 geht der Praxisbetrieb dann wieder
frisch gestärkt weiter.

Bild: © Rainer Sturm / Pixelio

Plädoyer gegen die unkritische Einnahme von ASS – fehlende Wirksamkeit bei alleiniger Arterienverkalkung erneut in Studie belegt!

Gebietsärzte werden nicht müde breiten Gruppen von Patienten Acetylsalicylsäure (den meisten als ASS oder Aspirin bekannt) zu verordnen, gilt es doch als DIE medikamentöse Vorbeugung gegen Herzinfarkte, Schlaganfälle und Gefäßverschlüsse der Beine. So werden immer wieder alleine aufgrund von im (bei symptomlosen Patienten eigentlich nicht angezeigten) Ultraschall der Halsschlagader oder bei im Bauchultraschall als Nebenbefund dokumentierter Verkalkung der Hauptschlagader reflexartig die Rezeptblöcke gezückt und das Präparat verordnet. Insbesondere auch viele Diabetologen neigen dazu nahezu jedem Diabetiker zu dieser Medikation zu raten.

Als Hausärzte indes kämpfen wir hier seit Jahren gegen Windmühlen, setzten ASS bei nicht bereits erlebtem Ereignis eines Herzinfarktes oder Schlaganfalles ab oder raten dagegen. Dies erscheint den Patienten zwar zunächst unverständlich, bei Darlegung des fehlenden nachweisbaren Nutzens und gleichzeitiger Darstellung des möglichen Schadens angsichts der enormen Patientenzahlen, die hier betroffen sind besteht dann meist ein Konsens. Hier wurden nun durch US-Forscher einmal mehr Daten zur fehlenden Wirksamkeit einer „Primärprävention“ mit ASS (also der Medikamentengabe ohne begründende Vorerkrankung) veröffentlicht:

Bei Patienten ohne Herzinfarkt oder Schlaganfall zeigte die Medikation überhaupt keinen nachweisbaren Nutzen bezüglich des Risikos ein solches Ereignis zu erleiden oder daran zu sterben [3]. Ein eindeutiges Ergebnis also und ein Plädoyer gegen die unkritische Einnahme von Acetylsalicylsäure als „Allheilmittel“.

Nun kommt von vielen der Einwand, eine solch kleine Dosis könne aber doch nicht schaden, dementsprechend wäre die Einnahme vertretbar. Freilich können aber auch kleine, regelmäßig eingenommene Dosen von ASS teils schwere Nebenwirkungen und Komplikationen auslösen, wobei Magenblutungen die führende Rolle übernehmen, aber auch Hirnblutungen, etc. erwähnt werden müssen. Bereits 2001 wurde in einer Auswertung von 24 Studien [1] bereits auf die Erkenntnis hingewiesen, dass etwa einer von 100 Patienten, die ASS nehmen in einem Zeitraum von 28 Monaten hierdurch eine Blutung im Magen-Darm-Trakt erleidet, eine jüngst veröffentlichte Studie im „Lancet“ bestätigt solche Daten [2].

Quellen:
[1] Derry S et al: Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ. 2000 Nov 11;321(7270):1183-7.
[2] Linxin L et al: Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-673…
[3] Bavry AA et al: Aspirin and the risk of cardiovascular events in atherosclerosis patients with and without prior ischemic events. Clinical Cardiology. 2017;1–8.
Bild: stevepb /pixabay.com

Methadon als Wunderheilmittel bei Krebs? Medienhype um heiße Luft!

In den vergangenen Monaten gab es fast einen „Hype“ um Methadon als DAS Heilmittel gegen Krebs: in vielen dritten Programmen aber auch auf den Privatsenden wurden Beiträge mit Interviews und Stellungnahmen zum Thema gesendet, die alle einen gemeinsamen Tenor hatten: Die Anwendung von D-L-Methadon kann Krebspatienten eine neue Perspektive geben. Solche Meldungen verbreiten sich in der Regel wie ein Lauffeuer, geben sie doch den Zündfunken für einen neuen Hoffnungsschimmer: „ich kann geheilt werden“. Einmal mehr zeigt sich an diesem Thema allerdings, wie unkritisch Journalismus in Zeiten der schnellebigen Social-Media-Ära betrieben wird. Da geht auch schnell schon mal die Information verloren, dass die wesentlichen Erkenntnisse sich auf Tierversuche(!) stützen und die einzige kleine Studie mit Probanden ausschließlich Patienten mit primären Hirntumoren umfasste.
 
Im Ergebnis sahen auch wir uns in diesem Zusammenhang Forderungen nach Verordnungen über das Betäubungsmittel Methadon – sonst als Morhinderivat bekannt als Schmerzmedikament oder in der Substitution von Heroinabhängigen.
 
Als kritische Mediziner (u.a. Mitglied bei MEZIS e.v.) sind wir darauf bedacht, uns stets möglichst pharmaneutral zu informieren, was angesichts des Gesundheitsmarktes nicht immer einfach ist. Dementsprechend haben wir ach nach ersten Berührpunkten mit solchen Verordnungswünschen recherchiert. Offensichtlich lief die Medienmaschinerie zum Thema recht gut, zeigte sich doch dass von unterschiedlichen Seiten vergleichbare Anfragen an andere Ärzte kamen. Erfreulicherweise befasste sich das Arznei-Telegramm (eine äußerst pharmakritische Zeitschrift, pharmafrei finanziert) aus aktuellem Anlass bereits mit dem Thema. Die Conclusio hieraus ist ein klares Abraten von der Anwendung [1].
 
Die einzige veröffentlichte Studie zum Thema [2] kann letztlich nur ein Hinweis auf notwendige weitere Studien sein: hier wird rückblickend mit einer historischen Kontrollgruppe (naturgemäß unverblindet) bei einer sehr kleinen Patientenzahl (dies muss man angesichts der Diagnosenselektion verschmerzen) mit primären Hirntumoren bei Anwendung von Methadon UND Chemotherapeutika das Outcome ausgewertet. Schon alleine diese letzte wesentlich Information einer Co-Administration von Zytostatik ging in der allgemeinen Berichterstattung fast unter.
 
Die wesentlichen Ergebnisse hören sich dann auch eher wie die Evidenz für einen Nichtunterlegenheits-Endpunkt an: „investigation (…) shows that D,L-methadone had no detrimental effect“ und „D,L-methadone does not increase pre-existing hematotoxicity“.
 

Im Gegenteil: die Autoren kommen zum Schluss, dass ihre Arbeit eben gerade noch keine ausreichende Evidenz für einen tumorwirksamen Effekt bei der Anwendung bei Gliompatienten liefert: „Despite the promising results from laboratory data (…) reliable clinical data are lacking, providing evidence that D,L-methadone has substantial antitumor effects in patients with glioma.“

Ja: einige Veröffentlichungen zum Thema belegen eine antitumoröse Wirkung – bei In-vitro-Versuchen – also im Reagenzglas und/oder in Tierversuchen! Daraus eine automatische Analogie auf die Wirkung in-vivo (also am Patienten) zu ziehen ist aber wissenschaftlich abzulehnen und kann nur Grundlage für weitergehende klinische Forschung sein.
 
Da ja bei diesem emotionalen Thema immer wieder der alleinige Unwille der Pharmaindustrie als Begründung für die fehlende Forschung zum Thema angesprochen wird muss man der Vollständigkeit halber auch auf andere Verstrickungen hin. Exemplarisch sei hier nur der Verein mamazone e.V. anzuführen, in dessen Zeitschrift mehrfach Interviews und Veröffentlichungen zum Thema erfolgten. Wie fast alle Selbsthilfegruppen erhält der Verein umfangreiche Sponsorengelder von der Pharmaindustrie – dies z.B. nach Deklaration in unbekannter Höhe auch von Sanofi, dem einzigen Hersteller des Fertigpräparates in Tropfenform (L-Polamidon®).
 
Interessant stellt sich dar, wie aktuell auch die Universität Ulm, aus deren rechtsmedizinischem Institut die wesentliche Veröffentlichung und die allseits medienaffine Dr. Claudia Friesen stammt, zurückrudert. Hier wurden, allerdings auch wenig professionell, Pressemeldungen zum Thema gelöscht.
 
Fazit: In der gegebenen Indikation als antitumoröse Therapie sollte Methadon aufgrund wissenschaftlich-basierter Überzeugung nicht verordnet werden – auch nicht auf Privatrezept/Off-Label. Sollten starke Schmerzen vorliegen und die Indikation für die Behandlung mit einem Opioid bestehen wäre indes natürlich der Rückgriff auf L-Polamidon (Methadon) als Therapiealternative zu diskutieren, wenn auch der fehlende retardierte Effekt eher negativen Einfluss auf die längerfristige Schmerzkontrolle hat und das Präparat nicht zu den Morphinen der ersten Wahl gehört.
 

[1] Arznei-Telegramm 6/2017
[2] ONKEN, J. et al.: Anticancer Res. 2017; 37: 1227-35
[3] Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie zum Thema
Bild: DarkoStojanovic / pixabay.com

Arthrose: Placebo offensichtlich besser als Glucosamin + Chondroitin

Arthrose quält viele Menschen mit Schmerzen an den unterschiedlichsten Gelenken. Nachvollziehbar also, dass hier die „Fühler“ nach allerlei Alternativen ausgestreckt werden. Erst vor zwei Wochen präsentierte eine Patientin in unserer Sprechstunde ein Nahrungsergänzungspräparat mit Glucosamin und Chrondroitin – „das baut Ihren Knorpel wieder auf“, versicherte ihr die MFA einer Spezialistenpraxis beim Verkauf.

Ein Traum wäre es in der Tat, wenn dies funktionieren würde, würde es doch unzählige Operationen verzögern helfen oder gar unnötig machen. So einfach ist es aber leider nicht: bereits aus älteren Studien ist bekannt, dass eine Einnahme dieser Nahrungsergänzungsmittel keinen relevanten Einfluss auf die Knorpelgesundheit haben, auf Beschwerden war bislang in einzelnen Arbeiten lediglich eine Tendenz zu geringer Wirksamkeit erkennbar [1,2]. Eine neuere spanische Studie [3] setzt nun nach und bestärkt uns in der Überzeugung, diese Substanzen nicht zu empfehlen:

158 Patienten mit Kniearthrose wurden per Zufall in zwei Gruppen aufgeteilt: eine Gruppe sollte über ein Jahr Glucosamin und Chondroitin, die andere Gruppe ein gleichartig aussehendes Scheinmedikament ohne Wirkstoff erhalten – weder das Versuchsteam noch Patienten wussten wer zu welcher Gruppe gehört (sog. Doppelblindkonstellation). 
Das Ergebnis war ernüchternd: die Gruppe mit dem Scheinmedikament erfuhr sogar eine stärkere Schmerzlinderung als die Gruppe mit Glucosamin/Chondroitin . Zudem waren Nebenwirkungen, wie Bauchschmerzen, Durchfall, etc. in dieser häufiger. Die Studie wurde deshalb bereits nach nur 6 Monaten abgebrochen.

Als Fazit kann einmal mehr festgehalten werden, dass eine Nahrungsergänzung mit Glucosamin und Chondroitin allenfalls eine erleichternde Wirkung für den Gelbeutel, nicht aber für Arthrosebeschwerden bewirkt. Besser man hält sich an bekannte Maßgaben: Gelenke in Bewegung zu halten (insbesondere durch schonende Sportarten, wie Fahrradfahren oder Schwimmen/Wassergymnastik) zeigt nachhaltig und belegbare Verbesserungen von Beschwerden und Arthroseentwicklung.

Quellen:
[1] Hochberg MC et al: Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicenter, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 37-44
[2] Sawitzke AD et al: Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64
[3] Roman-Blas J et al: Combined Treatment With Chondroitin Sulfate and Glucosamine Sulfate Shows No Superiority Over Placebo for Reduction of Joint Pain and Functional Impairment in Patients With Knee Osteoarthritis. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 69, No. 1, January 2017, pp 77–85.