Leitlinien sind eine wichtige Stütze der sogenannten evidenzbasierten Therapie – medizinische Diagnostik und Therapie soll möglichst auf Maßnahmen beruhen, die wissenschaftlich fundiert und zweifelsfrei bewiesen sind. Eigentlich. Um dies leisten zu können sind Entstehungsprozesse von Leitlinien standardisiert geregelt, die Autorenschaft auf viele Schultern breit verteilt, vor der Verabschiedung unzählige Abstimmungen und Konsensprozesse zwischen den unabhängigen Leitlinienautoren und weitere prüfende Blicke externer Reviewer notwendig. Eigentlich.
Die aktuelle Leitlinie zum Management von Fettstoffwechselstörungen [1] der European Society of Cardiology (ESC) lehrt uns allerdings berechtigte Zweifel an der gelebten Praxis der Leitlinienimplementierung zu hegen: 20 der 21 Leitlinienautoren erhielten finanzielle Zuwendungen der Pharmaindustrie, darunter in 14 Fällen just von Herstellern der neuen, kostspieligen PCSK9-Hemmer, die seit kurzer Zeit in den Markt drängen und durch die neue Leitlinie gehypt werden. Auch die Reviewgruppe (diese bewertet/kritisiert die Leitlinie und prüft diese „auf Herz und Nieren“) setzt sich u.a. zu mehr als 50% aus Medizinern zusammen, die ebenso in finanzieller Abhängigkeit vom Hersteller dieser potenten Fettsenker stehen [2].
Kurzum: die Masse der Autoren nimmt oder nahm Geld von den Herstellern der PCSK9-Hemmer an – eine neutrale Bewertung dieser Substanzen oder deren Einsatzgrundsätze ist kaum zu erwarten!
Schon unter Betrachtung dieser Verflechtungen kann man tendenziöse Aussagen in der „Leitlinie“ erwarten. Schaut man sich nun aber auch noch die bahnbrechenden Neuerungen an verkommt sie zu einer schnöden Werbebroschüre der Pharmaindustrie.
Die Risikogruppierung – Überdiagnostik at ist best!
Wie andere einschlägige Leitlinien oder auch allgemeinmedizinische Tools (z.B. Arriba-Rechner) wird eine Risikogruppierung der Patienten nach ihrer Vorgeschichte und Untersuchungsbefunde vorgenommen. Das ist richtig und hilft, dem richtigen Klientel die richtige Behandlung zukommen zu lassen. Dabei sind bestimmte Erkrankung automatisch mit einem hohen Risiko verbunden: Patienten mit Schlaganfällen, Herzinfarkte oder einer Verengung der Beinarterien haben unzweifelhaft ein hohes Risiko und sollten mit einer fettsenkenden Therapie behandelt werden.
Neu ist nun aber, dass bislang beschwerdefreie(!) Patienten, die z.B. zufällig eine Gefäßverkalkung als Nebenbefund im Schilddrüsenultraschall diagnostiziert bekommen sowie auch Diabetiker oder chronisch Niereninsuffiziente plötzlich auch in die Hochrisikogruppe fallen. Indes bleibt die Leitlinie handfeste Belege für diese massive Erweiterung der Risikogruppe schuldig, sie geht sogar noch weiter: es wird gar geraten, bei Patienten die ein (noch) niedriges oder moderates Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen haben aktiv danach zu suchen (Screening), multiple weitere Parameter mit angeblich risikoerhöhender Wirkung werden aufgezählt.
Das Alles ohne eine gute wissenschaftliche Untermauerung der Aussagen, ohne belegte Auswirkung auf das Leben der Betroffenen. Überdiagnostik at its best!
„Statine, noch jemand ohne Statine?“ – Übertherapie rules
Die speziellen Empfehlungen zur Fettsenkung tun dann das ihrige: Grenzwerte für das sog. LDL-Cholesterin sind mittlerweile derart niedrig angesetzt, dass diese kaum noch mit den herkömmlichen „Fettsenkern“ erreicht werden kann. Dabei ist die Absenkung der LDL-Werte „umso tiefer je besser“ keineswegs mit einer verbesserten Lebenserwartung verbunden. Selbst mit den angesprochenen PCSK9-Hemmern kann die Ereignisrate für Herzinfarkte und Schlaganfälle zwar um ca. 15% reduziert werden – ein Einfluss auf die Lebenserwartung hat aber auch dieser Klimmzug nicht [3]. Dagegen ist der Nutzen einer fixen Dosierung eines Fettsenkers ohne „Titrierung“ auf immer niedrigere LDL-Werte ausreichend in randomisierten Studien mit einem Einfluss auf die Lebenserwartung gesichert [4].
Was bleibt?
Was bleibt ist ein grandioser Schachzug der Pharmaindustrie mit der Schaffung von Millionen neuer unzureichend behandelter Patienten. Eine wie hier gelebte Leitlinienpraxis führt zum zunehmenden Imageverlust der Leitlinieninstitution, ist doch inhaltlich nicht mehr zu erwarten als von einem Werbeverkaufsgespräch mit einem Pharmareferenten – und dies meiden wir schon seit Jahren!
Weiter ist angesichts solch tendenziöser Veröffentlichungen die Glaubwürdigkeit der ESC als „Fachgesellschaft“ grundsätzlich in Frage zu stellen: wer 2018 mit rund 54,3 Millionen Euro mehr als 75% des Gesamtbudgets aus der Hand der Pharmaindustrie erhält hat jeden Anspruch auf Neutralität verloren!
[1] Mach, F., et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J. 2019, 1-78
[2] https://www.leitlinienwatch.de/esc-leitlinie-dyslipidaemias-management-of/
[3] Steg P. on behalf of the ODYSSEY OUTCOMES Investigators and Committees. The ODYSSEY OUTCOMES Trial: Topline Results Alirocumab in Patients After Acute Coronary Syndrome. Oral presentation. American College of Cardiology – 67th Scientific Sessions; March 10, 2018
[4] Statintherapie: LDL-Zielwert oder fixe Dosis? Arznei-Telegramm 2011; Jg 42, Nr.3
[5] https://www.escardio.org/static_file/Escardio/About%20the%20ESC/Annual- Reports/ESC-Annual-Report-2018.pdf
[Bild] pexels.com / freestocks.org
Frau Friederike Goedecke ist Studentin der Humanmedizin an der Universität Würzburg und wird in der Zeit vom 15.6. bis zum 26.6.2020 in unserer Praxis ein Blockpraktikum ableisten.
